Dott.ssa Francesca Montecchi

Medicina Estetica · Nutrizione Clinica · Psichiatria

Roma · www.montecchifrancesca.it

Il/La sottoscritto/a , nato/a a il , codice fiscale , residente in , telefono , e-mail ,

di essere stato/a adeguatamente informato/a dalla Dott.ssa Francesca Montecchi in merito al trattamento di medicina estetica mediante infiltrazione di Tossina Botulinica di tipo A e di avvertito che:

• Finalità: Il trattamento mira a distendere temporaneamente le rughe d'espressione (zona glabellare, frontale, perioculare) mediante il rilassamento reversibile dei muscoli mimici ipercinetici;
• Decorso e Durata: I primi effetti saranno apprezzabili dopo 3-7 giorni, con efficacia massima a circa 15 giorni e una durata media compresa tra 4 e 6 mesi, richiedendo eventuali sedute di mantenimento;
• Possibili rischi ed effetti collaterali: Transitori rossori, ecchimosi, lieve cefalea, asimmetrie correggibili al controllo, rarissima ptosi palpebrale reversibile;
• Istruzioni post-trattamento: È necessario non massaggiare la zona trattata, evitare sforzi fisici intensi, saune e bagni turchi nelle 24-48 ore successive.

Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre di non trovarsi in stato di gravidanza o allattamento, di non essere affetto/a da malattie neuromuscolari (es. Miastenia Gravis, SLA) e di aver segnalato ogni eventuale allergia, patologia o terapia farmacologica in corso (), in particolare l'assunzione di anticoagulanti, antiaggreganti o aminoglicosidi.

Avendo posto tutte le domande ritenute opportune e ritenendo esaustive le risposte ricevute, il/la sottoscritto/a

liberamente e consapevolmente all'esecuzione del trattamento con tossina botulinica.