Lo ha reso noto Emanuele Bartoletti, segretario generale della Societa’ italiana di medicina estetica, in occasione del congresso nazionale della societa’. E sempre a tutela del paziente, la Sime ha predisposto il decalogo del paziente di medicina estetica, spiegando cosa c’e’ da sapere, cosa esigere dal medico e come tutelarsi.

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Editore: FRANCO ANGELI

Autore: Francesco MONTECCHI

Coautori: Monica Andreotti, Francesca Aveni, Ginevra Bentivoglio, Fiammetta Bracci, Catia Bufacchi, Marco Cappa, Maria Caramadre, Maria Pia Casini, Massimo Castro, Francesco Demaria, Lorenza Di Pentima, Antonella Diamanti, Giuseppe Fariello, Tiziano Ficeto, Manuela Gambarara, Santino Gaudio, Natalia Gregorini, Ludovica Iesu, Annamaria Kofler, Daniela Liotta, Marco Magnani, Pietro Paolo Montecchi, Francesca Romana Montecchi, Claudia Saffirio, Massimo Stefano Silvetti, Paola Vezzoli, Laura Vismara

Questo un nuovo manuale sull’anoressia e la bulimia che dopo il successo del precedente affronta in modo aggiornato e completo i disturbi alimentari precoci (0-8 anni) e adolescenziali (8-18 anni).
Essenziale per il clinico, sia di area medica che psicologica, per approfondire le discipline che sono coinvolte nei disturbi alimentari dell’età evolutiva.
Fruibile anche per il lettore non clinico, che, nella lettura, potrà avere la possibilità di comprendere come questi disturbi dell’alimentazione non nascano da “capricci” di chi ne è affetto ma siano espressione di sofferenza e di angoscia.
Individua gli indicatori predittivi di rischio, utilizzabili per il precoce rilevamento della malattia, ne definisce le forme cliniche, indica gli strumenti diagnostici (medici e psicologici) e le diverse forme di trattamento in un approccio multidisciplinare integrato: nutrizionale, familiare, psichiatrico e psicoterapico, quest’ultimo riletto anche in chiave junghiana; in particolare, trova ampio spazio il metodo psicoterapeutico del gioco della sabbia di Dora Kalff.
Perché “il cibo-mondo”? Perché è attraverso il cibo che il bambino ha il suo primo rapporto con il mondo esterno: mangiare non è solo garanzia di sopravvivenza e fonte di piacere, ma anche di conoscenza della realtà ed espressione dell’eventuale disagio.
Perché il “cibo-persecutore minaccioso”? Se fin dalla nascita gli eventi interni o esterni e le cure ricevute dal bambino non garantiscono certezze, il mondo viene vissuto come minaccioso, intrusivo, invadente e il cibo, che è stato nella vita il primitivo rapporto col mondo, diventa persecutorio e minaccioso, qualcosa da cui, poi, ci si dovrà proteggere.

• La scelta degli alimenti dev’essere variata continuamente.
• La pasta (circa 50-70 grammi al giorno) ed il pane (circa 50-80 grammi al giorno) possono essere consumati tutti i giorni.
• il riso può essere assunto nella dose gionaliera di circa 50-60 grammi.
• La carne  non dev’essere assunta più di 4 volte  la settimana (100-120 grammi al giorno ).
• preferire il pesce magro alla carne e le proteine vegetali a quelle animali, aumentando i consumi di legumi come piselli, ceci, lenticchie, fagioli e soia.
• I formaggi non dovrebbero essere assunti  per più di 2 volte la settimana  (massimo 80 grammi al giorno), ed evitati completamente nei soggetti affetti da ipercolesterolemia ed ipertrigliceridemia. 
• Le uova nei soggetti ipercolesterolemici possono essere assunte massimo 2 volte la settimana, in caso contrario anche tutti i giorni  (non più di 1-2).
• Vino, birra ed alcolici sono da evitare, cosi’ come le bibite preconfezionate quali aranciata, coca-cola, chinotto, ect…
• Olio di oliva e di semi (preferibilmente crudi) complessivamente non devono superare i 15-20 grammi al giorno, considerando che un cucchiaino di olio corrisponde a  circa 4 grammi; da evitare burro e margarina (sia cotti che crudi).
• Il miele, lo zucchero di canna e quello grezzo sono da preferire allo zucchero raffinato per dolcificare le bevande. La quantità di zucchero o miele non deve superare i 10-15 grammi al giorno , considerando che un cucchiaino di zucchero corrisponde a circa 5 grammi, mentre uno di miele corrisponde a circa 8 grammi.
• La fibra alimentare contenuta nella frutta, nella verdura, ortaggi e nei legumi è indispensabile per un corretto funzionamento dell’intestino, per ottimizzare l’assorbimento degli zuccheri e contrastare gli effetti negativi del colesterolo.
• il colesterolo è presente solo nel mondo animale: carni, uova, latte, formaggi, latticini e derivati in genere e in modo meno significativo nel pesce.
• Per ottenere il maggior vantaggio da qualunque tipo di alimentazione è importante che il numero dei pasti non sia inferiore a quattro (3 pasti principali più  uno o due spuntini, rispettivamente a meta’ mattina e/o a meta’ pomeriggio, per evitare di arrivare al pasto successivo con troppo appetito e quindi assumere una quantita’ di cibo eccessiva). e’ preferibile consumare la frutta lontano dai pasti, come  spuntino di metà mattina e metà pomeriggio.
• Latte e yogurt possono essere assunti in alternanza tra loro, meglio se scremati nella dose massima giornaliera di 150-200 grammi. 
• Caffè o thè, meglio se decaffeinati, assunti nella dose massima di tre tazzine al giorno.

Le nozioni fondamentali per migliorare la nostra nutrizione rendendola uno strumento per il benessere sono le seguenti:

• La quantità degli alimenti è importante per soddisfare il fabbisogno energetico dell’organismo: è differente nei due sessi (10-20% in meno nelle donne), varia con l’età, l’andamento stagionale e l’attività fisica.
• La qualità degli alimenti è importante per fornire tutte le sostanze (proteine, carboidrati, grassi, vitamine, sali minerali, oligoelementi, fibre ed acqua) per un corretto funzionamento di tutto il metabolismo e quindi per lo stato di salute.
• La corretta distribuzione degli alimenti nel corso della giornata (4-6 pasti al giorno di cui 3 pasti principali e 2 spuntini) determina un migliore utilizzo dell’energia.
• La giusta preparazione dei cibi favorisce una migliore digestione degli stessi e mantiene attivi i principi nutrizionali.
• La fibra grezza  alimentare è assolutamente indispensabile nella giusta quantità, per  migliorare il transito intestinale e prevenire le malattie dismetaboliche quali : diabete, ipertrigliceridemia, ipercolesterolemia ed iperuricemia.
• L’acqua è fondamentale per l’organismo, sia quella contenuta nei cibi, sia quella bevuta nella giornata.

Roma, 16-18 maggio 2008, XXIX Congresso Nazionale della Società di Medicina Estetica. Sala Joseph Font Riera. Da sinistra Mauro Renzulli, Francesca Romana Montecchi, Marcello Faina, Valter Santilli.

Uso della tossina botulinica nella prevenzione e trattamento del precoce invecchiamento del sorriso causato dal bruxismo

Francesca R. MONTECCHI, P.P. Montecchi, M.G. Caputo, M. Bozzone, R.A. Acinapura, G. Sirianni, D. Centofanti, E. Bartoletti, C.A. Bartoletti. Fondazione Internazionale Fatebenefratelli – Roma – Scuola Internazionale di Medicina Estetica

Bruxismo: patologia di prevalente interesse odontoiatrico con importanti ripercussioni in ambito estetico.  L’eccessiva attivita’ contrattile dei muscoli masticatori ne induce l’ipertrofia e conseguente variazione delle proporzioni anatomiche del volto. 

Scopo del lavoro:

Valutare l’efficacia del trattamento con tossina botulinica in pazienti affetti da bruxismo, per prevenire e curare le conseguenze che questo disturbo determina sull’invecchiamento precoce del sorriso, oltre agli evidenti vantaggi che il trattamento presenta rispetto le  terapie normalmente usate, non prive di effetti collaterali.

Materiali:

Due pazienti (♀ 37;  ♂ 34); affetti da bruxismo da almeno 2 anni; riferito dolore al risveglio in regione temporo-mandibolare; cefalea temporale ricorrente; ipertrofia del massetere; diagnosi odontoiatrica di bruxismo, nessuna terapia in atto. 

Metodi: 

Compilazione del questionario per quantificare il livello di percezione dei sintomi, misurazione della distanza orizzontale tra l’angolo mandibolare a destra e quello a sinistra (in occlusione forzata), compilazione del consenso informato al trattamento. 

Uso di fiale sottovuoto di vistabex® (50 u); diluizione con 1,5 ml di sol. Fisiologica  (33u/ml); detersione e disinfezione cutanea; somministrazione di 9,9 unita’ per muscolo, nei muscoli massetere e temporale per ciascun lato.

Risultati: 

Dopo 30 giorni evidente riduzione della distanza tra gli angoli mandibolari di destra e sinistra in occlusione forzata e regressione della caratteristica sintomatologia lamentata;

Dopo 60 e 90 giorni lento e  progressivo recupero del trofismo muscolare e della sintomatologia, senza mai recuperare i valori antecedenti al trattamento.

Conclusioni:

Valida utilita’ della tossina botulinica nella prevenzione e trattamento del precoce invecchiamento del sorriso nei soggetti affetti da bruxismo senza gli effetti collaterali dei canonici trattamenti. 

E’ uno studio pilota in fase di ulteriore approfondimento al fine di elaborare un eventuale protocollo da proporre in ambito odontoiatrico-medico-estetico. 

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XIXX Congresso Nazionale della Società Italiana di Medicina Estetica SIME

Roma 16-17-18 maggio 2008 

La loro formazione dipende da più fattori (patogenesi multifattoriale):

• predisposizione genetica;

• rapida distensione dei tessuti, (secondaria ad un accrescimento rapido e/o aumento ponderale);

• carenze nutrizionali;

• azione ormonale degli estrogeni e/o del cortisolo che aumentano fisiologicamente nella pubertà e nella gravidanza, patologicamente in alcune sindromi endocrino/metaboliche (S. Cusching, terapia cortico-steroidea protratta; S.Stein-Leventhal; policistosi ovarica, S. Plurimetabolica ecc.).

La medicina e la chirurgia estetica hanno ben pochi strumenti per il trattamento delle smagliature. E’ fondamentale la prevenzione nei soggetti a rischio, mediate l’uso di creme elasticizzati, attività sportiva e regime dietetico corretto. E’ possibile ottenere una riduzione della loro ampiezza, ma generalmente sono necessari tempi molto lunghi e non sempre di soddisfacente effetto.
Un trattamento volto a migliorare l’aspetto estetico delle smagliature si avvale della veicolazione di principi attivi a livello dermico mediante biostimolazione cutanea.
L’uso della biostimolazione nel trattamento delle smagliature ha lo scopo di raggiungere il derma con substrati idonei a ricostituire una struttura dermoepidermica compatta e densa, riducendo gli strati fibrosianelasici della superficie, ottenendo la riduzione della superficie della stria con miglioramento locale della vascolarizzazione e del trofismo cutaneo.
A tale scopo si utilizzano precursori biologici dei componenti strutturali del derma al fine di attivare la funzione fibroblastica.
Si prepara la cute con trattamento locale della zona da trattare con una soluzione di acido glicolico (30-50-70% sulla base della valutazione medica) e successivamente si procede alla biostimolazione cutanea con somministrazione intradermica dei principi attivi descritti allo scopo di favorire la neoformazione di collagene. Tale procedimento andrà effettuato a cadenza settimanale per i primi quattro trattamenti, a cadenza quindicinale per i successivi quattro e in seguito, sulla base della valutazione medica potrà essere effettuato un trattamento di mantenimento a cadenza mensile, oppure mantenuto il trattamento ogni quindici giorni.

La riabilitazione nutrizionale nei pazienti affetti da DCA si articola in fasi differenti a seconda della gravità dello stato nutrizionale del paziente. Nei casi più gravi con importante squilibrio metabolico è necessario il ricovero ospedaliero per ripristinare un minimo di substrati metabolici al fine di scampare l’imminente pericolo di vita. Il programma terapeutico applicato nelle strutture assistenziali dove vengono trattati i DCA, si avvalgono del modello psicoterapeutico psicodinamico associato alla riabilitazione nutrizionale.La modalità organizzativa del Centro Clinico della ONLUS “La cura del Girasole“, sia come supporto logistico che come equipe professionale è potenzialmente in grado di fornire un sostegno che rispetta la difficoltà ad alimentarsi, rifugge da induzioni o coercizioni per far ingerire il cibo,ma persegue l’obbiettivo di promuovere e proteggere la buona salute fisica ed emotiva nel rispetto delle risorse e delle possibilità dei pazienti.

Le figure professionali che intervengono di seguito elencati e svolgono ruoli specifici ognuno per la sua competenza.Il medico nutrizionista si occupa della valutazione dello stato nutrizionale (anamnesi, esame obiettivo, valutazione della composizione corporea mediante la plicometria), fabbisogno di nutrienti, programma dietetico da consigliare, periodico controllo dei parametri ematochimici indicatori dello stato nutrizionale, relazione clinica per il medico di famiglia, valutazione dell’eventuale necessità dell’intervento di altri specialisti clinici o/e dell’eventuale necessaria indicazione al ricovero presso una struttura sanitaria. Il/la dietista si occupa della formulazione del piano dietetico sulla base delle indicazioni stabilite dal nutrizionista, tenendo conto delle necessità e dei desideri del paziente, mantiene un rapporto diretto con i pazienti fornendo le informazioni relative alla composizione degli alimenti, ai fabbisogni nutrizionali, e promuovendo l’educazione nutrizionale per questi soggetti. Può cooperare con gli psicologi nell’ambito del “gruppo” per “il pasto assistito” fornendo le informazioni relative ai cibi assunti sul loro valore nutrizionale. Il/la psicologo/a si occupa dell’assistenza al pasto (eventualmente con la presenza del/la dietista) e delle tecniche terapeutiche di pertinenza in collaborazione con lo psichiatra.Lo psichiatra si occupa del progetto terapeutico multidirezionato integrato in collaborazione con lo staff degli psicologi, secondo l’organizzazione propria del Centro Clinico. Il programma di riabilitazione nutrizionale da applicare in questi pazienti deve partire dal presupposto clinico che un soggetto malnutrito presenta tutta una serie di carenze nutrizionali che comportano in maniera più o meno grave delle serie difficoltà digestive dovute alla coesistenza di più fattori:alterazioni trofiche della mucosa intestinale molto simili a quelle che si verificano nelle intolleranze alimentari da deficit enzimatici conseguono allla prolungata ipoalimentazione o comunque un’ alimentazione squilibrata dal punto di vista nutrizionale. Infatti molti enzimi digestivi sono indotti dalla presenza del cibo stesso che deve essere digerito, per cui periodi di prolungata astensione dall’assumere certi alimenti fa si che l’intestino si “disabitui” a certi alimenti e quindi non produca più gli enzimi necessari a digerirli. Di conseguenza reintroducendo improvvisamente certi alimenti dopo lunghi periodi di mancata assunzione si determinerà l’insorgenza di disturbi intestinali tra cui il più frequente è rappresentato dal dolore addominale dovuto alla difficoltà digestiva realmente esistente e non come molti spesso erroneamente credono dovuta a comportamento da “evitamento” addotto dalla paziente per non alimentarsi. L’errore più frequente è quello di voler “offrire” qualunque tipo di cibo nella speranza che qualche cosa venga assunto, senza considerare che l’intestino non è pronto ad assumerlo. Spesso il passaggio da una patologia esclusivamente “restrittiva” ad una forma “purgativa” e un tentativo terapeutico che la paziente inconsapevolmente adotta per compensare un errore “iatrogeno” conseguente ad una riabilitazione nutrizionale fatta in modo scorretto, senza tenere conto dei complessi meccanismi biochimici che sono alla base del processo digestivo. Come nel neonato il quale nella fase iniziale della sua alimentazione ancora non è in grado di digerire tutti gli alimenti è funzionalmente paragonabile a all’intestino di queste pazienti, sia per le carenze dei nutrienti che regolano il trofismo della mucosa intestinale, sia per le carenze enzimatiche dovute al deficit proteico-calorico. I cibi sono introdotti poco alla volta, progressivamente, in modo graduale, passando da un alimentazione liquida, ad una semiliquida, semisolida e poi solida. è fondamentale tenere in considerazione una complicanza della rialimentazione troppo rapida: la “refeeding syndrom” caratterizzata da edema disprotidemico dovuto ad un troppo rapido introito di proteine in soggetto con malnutrizione proteico-calorica cronica, nel quale l’organismo ha attuato dei meccanismi biochimici di adattamento per cui un improvviso aumento della somministrazione di liquidi e/o proteine comporta un sovvertimento di questo pseudo – equilibrio, conseguentemente si osserverà edema declive con segno della fovea positivo (in regione perisacrale la mattina al risveglio dopo una notte al letto, e agli arti inferiori a fine giornata dopo prolungata postura eretta).Questa sindrome è dovuta al richiamo di liquidi nello spazio interstiziale determinato ad uno squilibrio tra pressione oncotica e pressione osmotica tra il compartimento ematico e lo spazio interstiziale. Il quadro clinico in rari casi può assumere aspetti gravissimi con “ansarca” (edema generalizzato) a grave rischio per la sopravivenza del soggetto. E’ quindi di fondamentale importanza che tutti gli addetti ai lavori abbiano delle nozioni base relative alle problematiche cliniche della riabilitazione nutrizionale. La riabilitazione nutrizionale nei DCA dovrebbe quindi procedere nei tempi e nei modi come nello svezzamento del neonato. Ogni qualvolta un alimento causa qualche problema si torna indietro alla fase precedente in modo da evitare disturbi intestinali, coliche gassose e disagi fisici che in queste pazienti sono poi amplificati ed ostacolano il processo di recupero psicofisico. Il modello teorico descritto appare tanto più valido anche alla luce di alcune teorie psicopatologiche che vedono alla base dei DCA una possibile fissazione/regressione nella fase dello svezzamento infantile, per cui è necessario ripartire da questa fase per poter andare avanti nel recupero psico-fisico del soggetto.

La tossina botulinica è una neurotossina impiegata per la prima volta negli anni ’80 in campo oftalmologico per la cura dello strabismo e in campo neurologico per correggere l’emispasmo facciale. Recentemente è stata standardizzata ed autorizzata dal Ministero della Salute il suo utilizzo in medicina e chirurgia estetica per il trattamento delle rughe d’espressione del viso in particolare tra le sopracciglia.

L’azione della tossina è quella di indebolire il muscolo mediante una paralisi periferica parziale delle fibre nervose, cui consegue una distensione del distretto sovrastante.

L’effetto della inoculazione del farmaco è transitorio, compare dopo 3-7 giorni ed ha una durata variabile nel tempo (quattro-sei mesi).

Il trattamento si effettua ambulatorialmente mediante piccole infiltrazioni, senza necessità di anestesia locale.